ο Γιατρός σας
Πρόληψη. Διάγνωση. Θεραπεία
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος
Πρόληψη. Διάγνωση. Θεραπεία
Το πρώτο στάδιο του τοκετού
Ο γιατρός θα καταγράψει το πλήρες ιστορικό της ασθενούς και θα πραγματοποιήσει γενική εξέταση, που θα πρέπει να περιλαμβάνει μια εξέταση του κόλπου για να αξιολογηθεί ο τράχηλος. Εάν υπάρχει ρήξη υμένων, έχουν δηλαδή «σπάσει τα νερά» κατά τη λαική έκφραση, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μια εξέταση σε αποστειρωμένο περιβάλλον.
Αξιολόγηση των ζωτικών σημείων του εμβρύου και της μητέρας (αναπνευστική και καρδιακή συχνότητα, θερμοκρασία, αναπνοή).
Ο γιατρός πραγματοποιεί ηλεκτροκαρδιογράφημα του εμβρύου, το οποίο ονομάζεται καρδιοτοκογράφημα. Απαιτείται μια μέση διάρκεια 20-30 λεπτών προκειμένου να αξιολογηθεί η κατάσταση της υγείας του μωρού και να διαπιστωθεί το μοτίβο που ακολουθούν οι συσπάσεις. Πρέπει να υπάρχει διαρκής παρακολούθηση μέσω μόνιτορ για να διαπιστωθούν πιθανά προβλήματα που σχετίζονται με την υγεία της μητέρας ή του εμβρύου. Μπορεί να είναι περιοδική η παρακολούθηση με μόνιτορ, εφόσον το καρδιοτοκογράφημα είναι καθησυχαστικό.
Τα ζωτικά σημεία της μητέρας πρέπει να παρακολουθούνται επίσης τακτικά μέσω μόνιτορ.
Επίσης, πρέπει όλες οι ασθενείς να υποβάλλονται σε εξέταση για β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Β κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (GBS). Ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Β είναι ένας τύπος βακτηρίου που βρίσκεται στην πεπτικό και αναπαραγωγικό σύστημα τόσο των ανδρών όσο και των γυναικών και που μπορεί σπάνια, να μολύνει τα μωρά και να προκαλέσει σοβαρές λοιμώξεις. Εφόσον η ασθενής είναι θετική στον GBS, θα πρέπει να λάβει αντιβιοτικά κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αυτό ισχύει για ένα ποσοστό 10-30% των γυναικών.Το πιο ενδεδειγμένο αντιβιοτικό είναι η πενικιλλίνη.
Ο γιατρός παρακολουθεί και να καταγράφει το βαθμό εξάλειψης και διαστολής του τραχήλου. Ο όρος εξάλειψη αναφέρεται στη σταδιακή μείωση του μήκους του τραχήλου. Οι ασθενείς θα πρέπει να επανεξετάζονται κάθε λίγο. Ο γιατρός θα πρέπει επίσης να συζητήσει με την ασθενή τις διαφορετικές επιλογές αναισθησίας, προκειμένου να υπάρξει ο αναγκαίος προγραμματισμός.
Κατά το στάδιο αυτό συνιστάται η συχνή και αυθόρμητη κένωση της ουροδόχου κύστης ή η αποστράγγιση των ούρων με καθετήρα. Αυτό αποτρέπει τη διόγκωση της ουροδόχου κύστης, ιδίως σε ασθενείς με επισκληρίδιο και επιτρέπει την καλύτερη ψηλάφιση της κοιλιακής χώρας, καθώς και κάποιους εξωτερικούς ελιγμούς στην περίπτωση δυσκολιών κατά τη διαδικασία του τοκετού. Ο γιατρός πρέπει να συζητήσει με την ασθενή τις πιθανές στάσεις τοκετού, ώστε να είναι προετοιμασμένες για το δεύτερο στάδιο.
Οι μητέρες μπορούν να γυρίσουν το σώμα τους και να αλλάξουν στάση για να αισθάνονται όσο πιο άνετα γίνεται. Επιτρέπεται, επίσης, να καταναλώνουν μικρές ποσότητες φαγητού καθόλη τη διάρκεια αυτού του σταδίου, εκτός και αν υπάρχουν ανησυχίες για κάποια ενδεχόμενη δυσκολία κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού που ίσως καταστήσει αναγκαίο τον τοκετό με καισαρική τομή.
Ο μαιευτήρας αξιολογεί τη θέση του εμβρύου ψηλαφίζοντας ή μέσω απλής παρατήρησης (καθώς θα προβάλλει το κεφάλι). Παράλληλα, ελέγχει προσεκτικά τα ζωτικά σημεία του εμβρύου και της μητέρας. Ανά τακτά διαστήματα παρακολουθεί τις ωδίνες και χορηγεί αναισθητικό. Ενδέχεται να χρειαστούν μέχρι και 15 λεπτά, μέχρι να έχει πλήρη επίδραση η τοπική αναισθησία.
Όταν το κεφάλι του εμβρύου αρχίζει να προεξέχει από το περίνεο, καθώς αυτό διέρχεται από το γεννητικό σωλήνα, η πίεση που ασκείται στο περίνεο δημιουργεί στις περισσότερες γυναίκες έντονη ανάγκη να σπρώξουν. Εάν η μητέρα δεν καταλαβαίνει ενστικτωδώς πότε πρέπει να σπρώξει, για παράδειγμα όταν έχει χορηγηθεί βαρύ αναισθητικό, ο γιατρός θα πρέπει να τη συμβουλεύσει να σπρώξει παράλληλα με τις συσπάσεις ώστε να διευκολύνει την έξοδο του μωρού.
Έξοδος του κεφαλιού
Όταν η θέση του εμβρύου είναι χαμηλή, ο γιατρός προετοιμάζεται για την έξοδο. Στη συνέχεια, στηρίζει με το ένα χέρι το κεφάλι του μωρού, προσπαθώντας να το κρατήσει ευθυγραμμισμένο με το σώμα κατά την έξοδο. Με το άλλο χέρι στηρίζει το περίνεο. Ο μαιευτήρας θα πρέπει να παρακολουθεί το ρυθμό με τον οποίο εξέρχεται το κεφάλι. Το σπρώξιμο από τη μητέρα μπορεί να βοηθήσει, όμως το υπερβολικά δυνατό σπρώξιμο μπορεί να οδηγήσει σε πολύ απότομη έξοδο του κεφαλιού. Ο γιατρός στη συνέχεια οφείλει να συμβουλέψει τη μητέρα να σταματήσει προς στιγμή το σπρώξιμο όταν θα έχει εξέλθει το κεφάλι, για να ελέγξει εάν τυχόν υπάρχουν περιτυλίξεις του ομφάλιου λώρου γύρω από το λαιμό του βρέφους. Εάν υπάρχουν και εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση της μητέρας και του νεογέννητου, θα πρέπει να διακόψει για λίγο τον τοκετό για να ξετυλίξει τον ομφάλιο λώρο.
Έξοδος των ώμων
Ο μαιευτήρας στηρίζει το κεφάλι με τα δυο χέρια, ώστε να βγουν ένας ένας οι ώμοι, καθώς η μητέρα σπρώχνει με μια σύσπαση.
Έξοδος του σώματος
Ο μαιευτήρας συνεχίζει να κρατά με το ένα χέρι το κεφάλι, ενώ με το άλλο πιάνει το νεογέννητο. Στερεώνει με λαβίδες τον ομφάλιο λώρο σε δυο σημεία με απόσταση μερικά εκατοστά μεταξύ τους. Ο ιατρός ή ο σύντροφος της μητέρας μπορεί να κόψει τον ομφάλιο λώρο ανάμεσα στις λαβίδες. Συλλέγονται ολοένα και περισσότερα στοιχεία τα τελευταία χρόνια υπέρ της καθυστερημένης σύσφιξης του ομφαλίου λώρου. Έχει αποδειχτεί ότι μειώνει την ενδοκοιλιακή αιμορραγία και τη νεκρωτική εντεροκολίτιδα (φλεγμονή του εντέρου) σε πρόωρα βρέφη καθώς και τα ποσοστά αναιμίας σε τελειόμηνα βρέφη. Η καθυστερημένη σύσφιξη του ομφαλίου λώρου ορίζεται ως εκείνη που γίνεται περισσότερα από 30 λεπτά μετά τον τοκετό.
Μετά τον τοκετό o μαιευτήρας καθαρίζει το νεογέννητο και το τοποθετεί αμέσως δίπλα στη μητέρα, εφόσον αυτό έχει φυσιολογική όψη και το έχει αξιολογήσει με την κλίμακα Apgar, μια ειδική κλίμακα για την αξιολόγηση της σωματικής κατάστασης του βρέφους. Εφόσον το νεογέννητο παραδοθεί απευθείας στη μητέρα, το τυλίγει και το τοποθετεί στο γυμνό της στήθος, καθώς το υγρό δέρμα ή τα υγρά ρούχα της μητέρας, σε συνδυασμό με την έκθεση στον ατμοσφαιρικό αέρα μπορούν να προκαλέσουν απώλεια θερμότητας. Η επαφή δέρμα με δέρμα ανάμεσα στη μητέρα και το νεογέννητο πρέπει να ενθαρρύνεται όσο το δυνατόν περισσότερο.
Οι ενδείξεις αποκόλλησης του πλακούντα είναι οι εξής:
• Η αύξηση της χαλαρότητας του ομφαλίου λώρου.
• Ένας βώλος αίματος από τη μήτρα.
• Η μήτρα «μεταναστεύει» σε ανώτερο σημείο της κοιλιακής χώρας και γίνεται πιο σφιχτή.
Ο ιατρός μπορεί να διευκολύνει την έξοδο του πλακούντα, ασκώντας ελαφρά έλξη στον ομφάλιο λώρο με το ένα χέρι. Η χορήγηση οξυτοκίνης μπορεί επίσης να επισπεύσει το τρίτο στάδιο του τοκετού.
Μετά τον τοκετό ο ιατρός εξετάζει τον πλακούντα και , εάν δεν είναι ακέραιος, εξετάζει τη μήτρα, καθώς τα υπολείμματα πλακούντα στη μήτρα αυξάνουν τον κίνδυνο της επιλόχειου αιμορραγίας.
Πολύτιμες Συμβουλές
• Οι παλαιότερες ιατρικές απόψεις σχετικά με την καλύτερη στάση τοκετού έχουν αναθεωρηθεί με τον καιρό. Η προτίμηση της ασθενούς θα πρέπει να καθορίσει την επιλογή της τελικής στάσης.
• Το ελεγχόμενο σπρώξιμο από τη μητέρα βοηθά να αποφευχθεί το βαθύ σκίσιμο του περίνεου. Η προληπτική επισιοτομή, η χειρουργική τομή στο περίνεο για να βγει πιο εύκολα το κεφαλάκι του μωρού, δεν συνιστάται στην περίπτωση γεννήσεων ρουτίνας.
• Τα ποσοστά δυστοκίας λόγω ώμων αυξάνονται. Υψηλότερα ποσοστά συνδέονται με τη μακροσωμία, δηλαδή με βάρος του μωρού σημαντικά μεγαλύτερο από το μέσο όρο. Ωστόσο, οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν βρέφη με φυσιολογικό βάρος κατά τη γέννηση.
• Σημαντικό κομμάτι του τρίτου σταδίου του τοκετού είναι η αξιολόγηση της ακεραιότητας του πλακούντα, ώστε να αποκλεισθεί η πιθανότητα ύπαρξης υπολείμματος του πλακούντα.
• Η απώλεια ποσότητας αίματος μεγαλύτερης από 500 χιλιοστόλιτρα στο φυσιολογικό τοκετό θεωρείται μη φυσιολογική. Οι συνηθέστερες αιτίες της επιλόχειας αιμορραγίας είναι η ατονία της μήτρας, δηλαδή η αδυναμία της μήτρας να συσπαστεί μετά την αφαίρεση του πλακούντα, και τα βαθιά τραύματα στο κανάλι γέννησης.
Δυστοκία
Η κυριολεκτική έννοια του όρου «δυστοκία» είναι δύσκολος τοκετός. Κατά κανόνα η δυστοκία σχετίζεται με τη συσταλτικότητα της μήτρας, τις ιδιότητες της πυέλου της μητέρας ή τις ιδιότητες του εμβρύου.
Συσταλτικότητα
Κατά μέσο όρο, η τραχηλική διαστολή προχωρά με ρυθμό 1 εκατοστό την ώρα στις άτοκες γυναίκες και 1-1,5 εκατοστά την ώρα στις πολύτοκες γυναίκες. Οι άτοκες γυναίκες (γυναίκες που δεν έχουν γεννήσει ποτέ στο παρελθόν), και οι γυναίκες με ανωμαλίες στην ανατομία της μήτρας διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν αυτόν τον τύπο δυστοκίας.
Οξυτοκίνη
Όταν είναι απαραίτητη, η ενδοφλέβια έγχυση οξυτοκίνης βελτιώνει τη συχνότητα και ισχύ των συσπάσεων. Μπορεί, επιπλέον, να προκαλέσει ταχυσυστολή της μήτρας (υπερβολικά συχνές συσπάσεις, δηλαδή περισσότερες από 5 συσπάσεις ανά 10 λεπτά). Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να υπάρξει γρήγορη διακοπή της έγχυσης, για να εμποδιστεί η επίδραση του φαρμάκου. Επειδή η οξυτοκίνη αυξάνει τη δύναμη των συσπάσεων, οι γυναίκες συνήθως αναφέρουν ότι αισθάνονται μεγαλύτερο πόνο όταν λαμβάνουν οξυτοκίνη.
Διέλευση του εμβρύου
Κατά τη διάρκεια του δεύτερου σταδίου του τοκετού, το κεφάλι του εμβρύου κατεβαίνει συνήθως μέσα στην πύελο με ταχύτητα ένα εκατοστό την ώρα. Η κάθοδος επιβραδύνεται από τις εξής αιτίες:
-την ανώμαλη προβολή του εμβρύου,
-την κακή θέση ή
-την κεφαλοπυελική δυσαναλογία, δηλαδή τη δυσαναλογία των διαμέτρων του εμβρύου και της πυέλου, που καθιστά δύσκολη ή αδύνατη την κάθοδο του εμβρύου διαμέσου του γεννητικού σωλήνα.
Μη καθησυχαστική εμβρυική καρδιακή συχνότητα
Η παρακολούθηση με μόνιτορ του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου χρησιμοποιείται για να αξιολογηθεί ο καρδιακός ρυθμός, ή τυχόν αστάθειά του και η παρουσία επιταχύνσεων, καθώς και για να διαπιστωθεί αν υπάρχει κάποια επιβράδυνση (πτώση του καρδιακού ρυθμού που παραμένει και μετά την σύσπαση), σε σύγκριση με τις μητρικές συσπάσεις.
Οι ενδείξεις για επεμβατικό τοκετό που αφορούν την κατάσταση υγείας του βρέφους περιλαμβάνουν:
Α) την ανωμαλία του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου, που δημιουργεί ανησυχίες για υποξία εμβρύου, δηλαδή τη μη επαρκή οξυγόνωση του εμβρύου.
Β) τις συνεχείς επιβραδύνσεις της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας.
Εάν υπάρχει ήπια βραδυκαρδία με σταθερή διαφοροποίηση του καρδιακού ρυθμού, δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Η οξεία βραδυκαρδία μπορεί να είναι αποτέλεσμα τυχόν καρδιακών ανωμαλιών του εμβρύου ή υποξίας του εμβρύου. Σπανίως, μπορεί να είναι ένδειξη εμβρυϊκού θανάτου.
Σε περίπτωση ταχυκαρδίας είναι δυσκολότερο να διαγνωστεί με ακρίβεια η δυσφορία του εμβρύου απ’ότι στην βραδυκαρδία. Στις αιτίες ταχυκαρδίας περιλαμβάνονται εμπύρετος κατάστση της μητέρας, η υπόταση, η χρήση συμπαθομιμητικών φαρμάκων και η εμβρυϊκή αναιμία.
Επιβραδύνσεις
Οι επιβραδύνσεις κατηγοριοποιούνται ως πρώιμες, όψιμες ή μεταβλητές, ανάλογα με την χρονική σχέση που έχουν με τις συσπάσεις.
– Οι πρώιμες επιβραδύνσεις συμβαίνουν ταυτόχρονα με τις συστολές της μήτρας και οφείλονται στη συμπίεση της κεφαλής του εμβρύου. Είναι ακίνδυνες και εμφανίζονται με την κάθοδο της κεφαλής του εμβρύου.
– Οι όψιμες επιβραδύνσεις προκαλούν πιο έντονη ανησυχία. Μπορεί να είναι ενδεικτικές μητροπλακουντιακής ανεπάρκειας και εμβρυϊκής υποξίας.
– Οι μεταβλητές επιβραδύνσεις διαφοροποιούνται ως προς το χρόνο έναρξης και τη διάρκεια. Αποτελούν ένδειξη συμπίεσης του ομφαλίου λώρου.
Πρόωρη ρήξη των μεμβρανών (σπάσιμο νερών)
Η πρόωρη ρήξη των μεμβρανών είναι η διάρρηξη των μεμβρανών κατά το τέλος της κύησης πριν την έναρξη του τοκετού. Η θεραπεία με αντιβιοτικά δεν ενδείκνυται εκτός και αν η μητέρα εμφανίσει υψηλό πυρετό, αν και κάθε περίπτωση εξετάζεται ξεχωριστά, συνήθως με την βοήθεα του λοιμωξιολόγου.
Η πρόωρη ρήξη μεμβρανών δημιουργεί μεγαλύτερες ανησυχίες στην περίπτωση πρόωρων νεογνών. Εφόσον το υγρό έχει επιβεβαιωθεί ότι είναι αμνιακό και ο τράχηλος παρουσιάζει μεταβολές επίκειται τοκετός. Θα πρέπει να ληφθεί και δείγμα υγρού για να εξεταστεί για πιθανή μόλυνση.
Αιμορραγία κατά τον τοκετό
Κατά τη διάρκεια του τοκετού , μια μικρή ποσότητα αίματος μπορεί να αναμειχθεί με αμνιακό υγρό, δημιουργώντας μια οροαιματηρή εικόνα.Η εμφάνιση αίματος μπορεί να προαναγγέλλει την έναρξη τοκετού. Ωστόσο, η σημαντική απώλεια αίματος είναι μη φυσιολογική.
Στις αιτίες αιμορραγίας κατά τον τοκετό περιλαμβάνονται οι εξής:
• Η αποκόλληση πλακούντα , δηλαδή ο πρόωρος χωρισμός του πλακούντα από τη μήτρα.
• Ο προδρομικός πλακούντας, όταν δηλαδή ο πλακούντας βρίσκεται αρκετά κοντά ή καλύπτει το τραχηλικό στόμιο.
• Τα λεγόμενα πρόδρομα αγγεία, μια επιπλοκή κατά την οποία μη φυσιολογικά αγγεία του πλακούντα καλύπτουν το εσωτερικό άνοιγμα του τραχήλου.
• Η διάρρηξη της μήτρας μπορεί επίσης να προκαλέσει αιμορραγία κατά τον τοκετό.
Επισιοτομή
Η επισιοτομή είναι η μικρή τομή στην περιοχή του περινέου, που διευκολύνει την έξοδο του μωρού από το γεννητικό κανάλι. (Περίνεο στην γυναίκα, είναι η ανατομική περιοχή μεταξύ αιδοίου και πρωκτού).
Η διαδικασία της επισιοτομής ενδείκνυται στις εξής περιπτώσεις:
θεωρείται πιθανός ο εκτεταμένος τραυματισμός του κόλπου.
• το μωρό έχει ανώμαλη θέση.
• το μωρό είναι μεγάλο (μακροσωμία).
• η κατάσταση της μητέρας απαιτεί ένα γρήγορο τοκετό.
Αμνιοτομή
Η αμνιοτομή είναι μια διαδικασία κατά την οποία προκαλείται τεχνητά διάρρηξη των μεμβρανών του εμβρύου, για να προκληθεί ή να επισπευτεί ο τοκετός. O γιατρός ή η μαία χρησιμοποιεί έναν ειδικό αποστειρωμένο πλαστικό γάντζο. Μόλις ο γάντζος αγκιστρωθεί, τον τραβά απαλά πίσω, ώστε να ξεχυθεί αμνιακό υγρό από τη μήτρα και να βγει από τον κόλπο. Στη συνέχεια εξετάζει εάν υπάρχει μηκώνιο, ένα αποχρωματισμένο υγρό (κίτρινοπράσινο), λόγω της ύπαρξης εμβρυϊκών κοπράνων.
Επαγωγή Τοκετού
Επαγωγή τοκετού ονομάζεται η διαδικασία πρόκλησης τοκετού.
Μπορεί να πραγματοποιηθεί λόγω ενδείξεων που σχετίζονται με τη μητέρα, με το έμβρυο ή κατ’επιλογήν.
Α) Οι ενδείξεις που σχετίζονται με τη μητέρα περιλαμβάνουν την υπερτασική νόσο της κύησης, δηλαδή την αύξηση της αρτηριακής πίεσης, και την επιδείνωση ασθένειας της μητέρας κατά την κύηση.
Β) Οι ενδείξεις που αφορούν το έμβρυο περιλαμβάνουν:
1) την καθυστερημένη εγκυμοσύνη.
2)την ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, δηλαδή την αδυναμία του εμβρύου να επιτύχει το αναπτυξιακό του δυναμικό, να μεγαλώσει όσο θα μπορούσε.
3) το θάνατο του εμβρύου
4) το ολιγοϋδράμνιο, δηλαδή την κατάσταση κατά την οποία το αμνιακό υγρό που περιβάλλει το έμβρυο είναι λιγότερο του φυσιολογικού
5) το μη φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό,
6)το ιστορικό θνησιγένειας και
7) τη χοριοαμνιονίτιδα, δηλαδή μια σοβαρή λοίμωξη που εμφανίζεται όταν κάποια μικρόβια εισχωρήσουν μέσα στη μήτρα από τον κόλπο και μολύνουν το αμνιακό υγρό, τη μήτρα, τον πλακούντα, τους υμένες και τον ομφάλιο λώρο.
Η κατ’επιλογήν επαγωγή τοκετού δε θα πρέπει να λάβει χώρα πριν τις 37 εβδομάδες κύησης λόγω αυξημένου κινδύνου αναπνευστικών προβλημάτων για το νεογέννητο.
© Copyright 2024 WeAreTeam234 All right reserved.